I1. Sélection de diagnostics médicaux


SECTION I Diagnostics médicaux, Question 1
InterRAI LTCF Belgique

Objectif :

Identifier la présence de maladies susceptibles d’influer sur les AVQ, les fonctions cognitives, l’humeur ou le comportement de la personne, les traitements médicaux, la surveillance infirmière ou le risque de décès. En général, ces affections conditionnent le plan de soins dont a besoin la personne. Cela ne comprend pas les maladies qui ont été résolues ou qui n’affectent plus l’état fonctionnel de la personne ou le plan de soins.

Définition :

MUSCULO-SQUELETTIQUES

  • a. Fracture de la hanche durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 jours) - Comprend toute fracture durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation), dans la mesure où elle est en relation avec l’état actuel de la personne, les traitements, la surveillance, etc. Le diagnostic de fracture de hanche inclut tout type de fractures du col du fémur, y compris fractures du trochanter ou sous-capitales.
  • b. Autre fracture durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 jours) – Toute fracture (par exemple, poignet) autre qu’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, de causes diverses : chute, fragilité osseuse, conséquence d’un cancer, etc.
NEUROLOGIQUES
  • c. Maladie d’Alzheimer - Démence dégénérative et progressive, diagnostiquée par exclusion d’autres démences et de raisons physiologiques d’une démence.
  • d. Démence autre que la maladie d’Alzheimer - Comprend les diagnostics de syndrome de déficit cérébral organique ou de déficit cérébral chronique, sénilité, démence sénile, démence par infarctus cérébraux multiples et les démences associées à des maladies neurologiques autres que la maladie d’Alzheimer (par exemple, maladies de Pick, de Creutzfeld-Jakob, chorée de Huntington, etc.).
  • e. Hémiplégie - Une paralysie (déficience permanente ou temporaire du fonctionnement, de la mobilité, de la sensation) d’une moitié du corps, habituellement due à une hémorragie, une thrombose, une embolie ou une tumeur cérébrale. Le diagnostic d’hémiplégie doit figurer dans le dossier clinique pour coder cet item
  • f. Sclérose en plaques - Une maladie démyélinisante du système nerveux central. Les signes les plus typiques sont une faiblesse musculaire, des troubles de coordination, des paresthésies, des troubles du langage et des troubles visuels.
  • g. Paraplégie – Paralysie (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité active) de la moitié inférieure du corps incluant les deux membres inférieurs.
  • h. Maladie de Parkinson – Maladie cérébrale caractérisée par l’existence d’un tremblement, d’une rigidité musculaire, des difficultés dans la mobilité, la marche et la coordination.
  • i. Quadriplégie/tétraplégie - Paralysie (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité active) des 4 membres et du tronc.
  • j. Attaque cérébrale/Accident Vasculaire Cérébral (AVC) - Une rupture soudaine ou une thrombose d’un vaisseau sanguin intra-cérébral causant de sérieuses lésions cérébrales.
CARDIO-RESPIRATOIRE
  • k. Maladie coronarienne - Un état chronique marqué par un épaississement et une perte d’élasticité des artères coronaires ; causé par les dépôts de plaques ou un spasme vasculaire.
  • l. Broncho-pneumonie chronique obstructive – Tout trouble de longue durée qui gène la circulation aérienne dans et hors des poumons.
  • m. Insuffisance cardiaque – Un état dans lequel le cœur ne peut chasser tout le sang qu’il contient, ce qui conduit à une accumulation de sang dans les vaisseaux, une rétention d’eau et une congestion pulmonaire.
PSYCHIATRIQUE :
  • n. Anxiété – Un trouble mental non psychotique. Il y en a cinq types
    • Anxiété généralisée
    • Trouble obsessionnel-compulsif
    • Trouble panique
    • Phobie
    • Trouble de stress post-traumatique
  • o. Maladie bipolaire (psychose maniaco-dépressive) – Comprend la reconnaissance du diagnostic clinique de psychose maniaco-dépressive ou de maladie bipolaire, dénomination actuelle de la psychose maniaco-dépressive.
  • p. Dépression – Un trouble caractérisé par une humeur dépressive (par exemple, la personne se sent triste ou vide ; pleure), par une diminution de la capacité à penser ou à se concentrer, par une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles, une insomnie ou une hypersomnie, une perte d’énergie, un changement d’appétit, le sentiment de n’avoir aucun espoir, de ne rien valoir ou de culpabilité. Elle peut inclure des idées de mort ou de suicide.
  • q. Schizophrénie – Un trouble caractérisé par des hallucinations, des idées délirantes, un discours désorganisé, un comportement grossièrement désorganisé, une pensée désorganisée, un émoussement affectif. Cette catégorie inclut les sous-types de schizophrénie (par exemple, paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié, résiduel).
INFECTION
  • r. Pneumonie - Une inflammation aiguë du poumon le plus souvent d’origine bactérienne ou virale.
  • s. Infection urinaire durant les 30 derniers jours - Comprend les infections aiguës et chroniques symptomatiques au cours des 30 derniers jours. Codez cet item seulement s’il y a des preuves de présence d’infection et des examens de laboratoire significatifs dans le dossier clinique.
AUTRES
  • t. Cancer – Toute grosseur ou tumeur maligne causée par des divisions cellulaires anormales et incontrôlées qui peut essaimer dans d’autre partie du corps par voie sanguine ou lymphatique.
  • u. Diabète de type II – Inclut le diabète sucré insulino-dépendant et le diabète de type gras contrôlé par un régime.
  • v. Paralysie cérébrale - ICD-9: 343.9.
  • w. Septicémie - ICD-9: 038.

Procédure :

Consultez le dossier clinique. Parlez avec le médecin principal de la personne ou l’infirmière. Parlez avec la personne et les membres de la famille et validez leurs déclarations avec les informations recueillies auprès des prestataires de soins.

Codage :

Pour chacun des diagnostics présentés dans les items I1a à I1u, sélectionner la réponse la plus appropriée parmi les éléments de la liste suivante.

  • 0. Maladie absente
  • 1. Diagnostic principal/diagnostic pour l’épisode de soins actuel. Un (ou plusieurs) diagnostic(s) qui est (sont) la principale raison utilisée pour soutenir et justifier la délivrance des services. Il peut y avoir plus qu’un diagnostic principal.
  • 2. Diagnostic présent avec traitement actif. Par exemple médicaments, services de rééducation, surveillance infirmière ou biologique d’un trouble actif ou d’une intervention médicale ou d’un soin infirmier tel qu’un soin de plaie, une injection intraveineuse d’antibiotique ou une aspiration.
  • 3. Diagnostic présent, surveillé mais sans traitement actif. La personne a un diagnostic qui est surveillé mais aucun traitement actif n’est mis en œuvre.

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